UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta	Burmistrz Miasta Mińsk Mazowiecki	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	Z katalogu z ustawy: np. Wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej	
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona
www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
Wpisujemy wszystkie powyższe elementy:
Nazwa
Forma prawna: stowarzyszenie/fundacja
nr KRS/ewidencji Starosty
adres+do korespondencji
strona www
mail
telefon

+ nr konta	
2. Dane osoby upoważnionej do składania
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko,
numer telefonu, adres poczty elektronicznej)	Dane kontaktowe koordynatora	
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego	
1. Tytuł zadania publicznego 	Nazwa własna zadania, krótka, bez określeń liczbowych	
2. Termin realizacji zadania publicznego2)	Data
rozpoczęcia 		Data 
zakończenia 	Nie dłużej niż 90 dni	
3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji) 	
Celem zadania jest: organizacja turnieju/imprezy upowszechniającej kulturę fizyczną dla… 
Krótki opis zadania
Zadanie będzie realizowane … (opis miejsca, wykorzystanej przestrzeni) z wykorzystaniem wkładu osobowego (opis)
Opis odbiorców: mieszkańcy/dzieci/młodzież, ich liczba, sposób rekrutacji/uczestnicy aktywni – trenujący, bierni – kibice.
 w treści oferty należy zamieścić informację w jaki sposób podczas realizacji zadania będzie zapewniona dostępność osobom ze szczególnymi potrzebami zgodnie z ustawą z dnia 19.07.2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, co najmniej w zakresie minimalnym zgodnie z art. 6 ustawy (w zakresie dostępności architektonicznej, cyfrowej oraz informacyjno-komunikacyjnej). 

_____________________________
1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.	

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika	
Udział … osób w …	Konkretna liczba:  … osób 
Lub „nie mniej niż…”	Lista obecności/wpisowe, opłata/deklaracja udziału, zgłoszenie/zdjęcia	
Zorganizowanie imprezy…	Liczba przedsięwzięć 		

5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą wykorzystane w realizacji zadania 	
Stowarzyszenie działa aktywnie od xxx lat, w tym okresie zorganizowało/prowadzi …(opis przedsięwzięć) info o współpracy z administracją przy ich realizacji
+ opis wkłady własnego (wolontariat jeśli jest planowany)+wkładu rzeczowego.	

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość
PLN	Z dotacji	Z innych
źródeł	
1.	Koszt 1 np. zakup nagród dla uczestników	2000			
2.	Koszt 2 np. wynagrodzenie dla trenerów/sędziów	1000			
3.	Koszt 3 np. opieka medyczna	300			
4.	Koszt 4 np. promocja wydarzenia m.in..	1000			
5.	Koszt 5 np. obsługa turnieju	1000			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	5300	4300 (nie więcej niż 10000)	1000	

V. Oświadczenia 
Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań  podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na  ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 
↑wykreślić niewłaściwą odpowiedź przy zaznaczeniu gwiazdką
……………………………………………………..				Data…………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)
Jeśli osoby podpisujące ofertę nie posiadają pieczątek imiennych  - czytelny podpis wraz z podaniem funkcji